Παρουσιάζω στο blogger μία σειρά από παλαιότερα άρθρα μου, που αφορούν στη διαχείριση δύσκολων μαιευτικών
περιστατικών. Αποτελούν ανάλυση και κατευθυντήριες οδηγίες μαζί. Τα
σταχυολόγησα και συνέθεσα με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία, κατόπιν
παραίνεσης από το Επιστημονικό Συμβούλιο του Ιασώ, για να αποτελέσουν
και πρωτόκολλα διαχείρισης της Κλινικής και της Αίθουσας Τοκετών. Τα παραθέτω και εδώ ως χρήσιμη γνώση, κυρίως για
συναδέλφους ιατρούς. Είναι όμως αρκετά ευανάγνωστα και κατανοητά και από
μη ιατρικό κοινό.
Με ευχαριστίες στην επιστημονική κοινότητα του
Ιασώ και ιδιαίτερα στον Καθηγητή Κο Διακομανώλη, Πρόεδρο του
Επιστημονικού Συμβουλίου, για την εμπιστοσύνη.
Αλέξανδρος Καλογερόπουλος
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ – ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
H αποκόλληση πλακούντα αφορά σε πλακούντα με φυσιολογική εντόπιση, που
διαχωρίζεται μετά την 20η εβδομάδα κύησης και προ του τοκετού. Συμβαίνει
στο 1% των κυήσεων και αποτελεί κύριο αίτιο περιγεννητικής νοσηρότητας
και θνησιμότητας.
H ταξινόμηση διακρίνει έκταση αποκόλλησης (μερική ή
πλήρης) και σημείο αποκόλλησης (περιφερική ή κεντρική). Βάσει κλινικής
εικόνας ταξινομείται σε:
0- Ασυμπτωματική
1-Ήπια (στο 48% των
περιπτώσεων) με καθόλου ή ελάχιστη αιμόρροια, ήπια ευαισθησία μήτρας,
φυσιολογική ΑΠ και σφύξεις, απουσία διαταραχής πηκτικότητας, χωρίς
εμβρυική δυσχέρεια.
2- Μέτρια (στο 27%) με καθόλου έως μέτρια
αιμόρροια, μέτριες ή σοβαρές συσπάσεις μήτρας (έως και τετανικούς
σπασμούς), ταχυκαρδία της μητέρας με ορθοστατική ανταπόκριση σε ΑΠ και
σφύξεις, υπινωδογοναιμία /διαταραχή πηκτικότητας, εμβρυική δυσχέρεια.
3- Σοβαρή (αντιπροσωπεύει το 24% των περιστατικών) με καθόλου έως
σοβαρή αιμόρροια, επώδυνες τετανικές συσπάσεις μήτρας , καταπληξία της
μητέρας , υπινωδογοναιμία και διαταραχή πηκτικότητας, εμβρυικός θάνατος.
Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει κολπική αιμορραγία (80%), κοιλιακό ή
οσφυϊκό άλγος και ευαισθησία στην ψηλάφηση της μήτρας (70%), ανώμαλη
δραστηριότητα μήτρας (υπερτονική ή συχνές συσπάσεις) (35%), πρόωρος
τοκετός (25%), ενδομήτριος θάνατος (15%).
Επικείμενες πιθανές
επιπλοκές: αιμορραγικό shock, διαταραχή πηκτικότητας, ΔΕΠ, ρήξη της
μήτρας, νεφρική ανεπάρκεια, περιφερική ισχαιμική νέκρωση (ηπατική,
επινεφριδιακή, υποφυσιακή).
Η εμβρυική νοσηρότητα περιλαμβάνει υποξία, αναιμία, καθυστέρηση ανάπτυξης, διαταραχές του ΚΝΣ, ενδομήτριο θάνατο.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η υπέρταση της εγκύου, τραυματισμός-
κάκωση, κάπνισμα, κατάχρηση ουσιών (κοκαΐνη και αμφεταμίνες), αυξημένη
ηλικία, παθολογικές ροές μητριαίων αγγείων στο 2ο τρίμηνο, πρόωρη ρήξη
υμένων, παρουσία ινομυωμάτων, ιστορικό αμνιοπαρακέντησης.
Το 70% περίπου των περιπτώσεων με αποκόλληση πλακούντα συμβαίνουν σε κυήσεις χαμηλού κινδύνου.
Η αιμορραγία πρώτου τριμήνου αυξάνει τον κίνδυνο αποκόλλησης αργότερα
στην εγκυμοσύνη. Παρουσία αιματώματος τεκμηριωμένου σε υπερηχογράφημα
στο πρώτο τρίμηνο, ο μετέπειτα κίνδυνος αποκόλλησης πλακούντα είναι
αυξημένη (Χ 5,6).
Θρομβοφιλικές διαταραχές έχουν συσχετιστεί με
αυξημένο κίνδυνο αποκόλλησης πλακούντα, αλλά σημαντικές συσχετίσεις
παρατηρήθηκαν μόνο σε ετεροζυγωτία παράγοντα V Leiden (OR 4.70, 95% CI
1,13 – 19,59) και ετεροζυγωτία προθρομβίνης 20210A (OR 7.71, 95% CI 3,01
– 19,76) . Πιο πρόσφατα, σε μια συστηματική ανασκόπηση και
μετα-ανάλυση, αναφέρεται ήπια συσχέτιση (για αποκόλληση πλακούντα σε
γυναίκες με παράγοντα V Leiden ήταν 1,85 [ 95% CI 0,92 έως 3,70], και
της προθρομβίνης 20210A ήταν 2,02 [95% CI 0,81 – 5,02]).
Ιστορικό αποκόλλησης πλακούντα σε προηγούμενη κύηση αυξάνει δραματικά (Χ10) τον κίνδυνο αποκόλλησης στην επόμενη.
ΠΡΟΛΗΨΗ
Αντιμετώπιση της υπέρτασης της εγκύου.
Πρόληψη κάκωσης/ οικογενειακής βίας.
Πρόληψη καπνίσματος και χρήσης ουσιών. Το κάπνισμα σχετίζεται με αποκόλληση με απόλυτα δοσοεξαρτώμενη συσχέτιση.
Έγκαιρη διάγνωση αποκόλλησης σε αρχόμενο στάδιο σε έγκυες αυξημένου
κινδύνου (με υπέρταση, κάκωση, ιστορικό κακοποίησης, καπνίστριες,
χρήστες ουσιών, μεγάλης ηλικίας, με πρόωρη ρήξη υμένων, ινομυώματα,
ιστορικό αμνιοπαρακέντησης).
Έγκυες που προσέρχονται ως θύματα βίας ή
τροχαίου ατυχήματος τίθενται υπό παρακολούθηση και καρδιοτοκογραφικό
έλεγχο επί τουλάχιστον 4 ώρες.
Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να
υποστηρίξουν προληπτική χορήγηση αντιθρομβωτικής θεραπείας (χαμηλή δόση
ασπιρίνης +/- ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους), σε έγκυες με
θρομβοφιλία.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Στα πλαίσια
διαφορικής διάγνωσης, ανάλογη κλινική εικόνα μπορεί να έχει αμβλύ
τραύμα-κάκωση κοιλίας, οξεία σκωληκοειδίτις, ουρολοίμωξη, εκφύλιση
ινομυώματος, κύστη ή συστροφή ωοθήκης, προδρομικός πλακούντας,
εξωμήτριος κύηση, αιμορραγικό ή υπογκαιμικό shock άλλης παθογένειας.
Η κλινική εικόνα ποικίλλει, από απλό πρόωρο τοκετό, μέχρι τετανικών
συσπάσεων, αιμορραγίας και ΔΕΠ και ενδομήτριου θανάτου, αναλόγως της
εντόπισης και του βαθμού αποκόλλησης.
Η εμβρυική δυσχέρεια
εκδηλώνεται με όψιμες ή μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις, μειωμένη
μεταβλητότητα, βραδυκαρδία, κυματοειδής (sinusoidal) εμφάνιση.
Η διάγνωση αποκόλλησης πλακούντα παραμένει κλινική.
Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει γενική αίματος, αιμορραγικό έλεγχο
( PT, APTT, ινωδογόνο, FDP’s( προϊόντα αποδόμησης ινώδους), D-dimers),
διασταύρωση.
Ο υπέρηχος θα αποκλείσει την παρουσία προδρομικού
πλακούντα. Δεν έχει διαγνωστική ακρίβεια στον αποκλεισμό αποκόλλησης και
τυχόν φυσιολογικά ευρήματα δεν την αποκλείουν.
Οπισθοπλακουντιακό
αιμάτωμα μπορεί να διακριθεί στο 2-25% των περιστατικών. Αυτό εξαρτάται
από την έκταση του αιματώματος και την εμπειρία του υπερηχογραφιστή.
Η μαγνητική τομογραφία μπορεί με ακρίβεια να απεικονίσει αποκόλληση
πλακούντα. Μπορεί να διευκολύνει το χειρισμό του περιστατικού επί
αιμορραγίας στο τρίτο τρίμηνο με φυσιολογικά ευρήματα στον υπέρηχο.
Ο
κίνδυνος ενδομήτριου θανάτου συσχετίζεται με την έκταση της
αποκολληθείσας επιφάνειας πλακούντα και αφορά σε αποκολλήσεις άνω του
50% της επιφάνειας.
Αρκετές ασθενείς δεν θα έχουν την τυπική κλινική
εκδήλωση, ειδικά επί οπισθίου πλακούντα, όπου αρχικά εκδηλώνεται με
ήπια οσφυαλγία.
Πρέπει πάντα να τίθεται ως πιθανή διάγνωση σε κάθε επίτοκο σε πρόωρο τοκετό και απαιτεί προσεκτική παρακολούθηση.
Η απουσία αιμορραγίας δεν αποκλείει την αποκόλληση πλακούντα.
Η διαταραχή πηκτικότητας μπορεί να είναι σε εξέλιξη, ακόμα και με
αρχικά φυσιολογικούς παράγοντες πηκτικότητας. Πρέπει να επανελέγχονται.
Η αποκόλληση πλακούντα σαφώς προδιαθέτει προς ΔΕΠ και αυτή με τη σειρά της σε οξεία σωληναριακή νέκρωση της επιτόκου.
Εντατική παρακολούθηση, χορήγηση Ο2, έλεγχος ζωτικών σημείων και
διούρησης, συνεχής καρδιοτοκογραφικός έλεγχος, επαρκής χορήγηση
ενδοφλεβίων υγρών, διασταύρωση 4 τουλάχιστον μονάδων αίματος, διαχείριση
διαταραχής πηκτικότητας, άμεση καισαρική τομή.
Επί ενδομήτριου
θάνατου λόγω αποκόλλησης, η ενδεδειγμένη οδός είναι η πρόκληση τοκετού
επί αιμοδυναμικά σταθερής ασθενούς. Συνήθως η μήτρα κάνει ισχυρές
συσπάσεις και ο τοκετός εξελίσσεται ταχέως κατόπιν αμνιοτομής.
Διαταραχή πηκτικότητας επιπλέκει το 30% των περιπτώσεων σοβαρής
αποκόλλησης και συχνά επιβάλλεται άμεση καισαρική για να μην
επιδεινωθεί, με μέριμνα όμως να διορθωθεί στο μέγιστο βαθμό προ του
χειρουργείου.
Επί υγιούς εμβρύου, δύναται να ακολουθήσει πρόκληση
και κολπικός τοκετός, υπό συνεχή παρακολούθηση και επίγνωση ότι η
εμβρυική δυσχέρεια μπορεί να εξελιχθεί ραγδαία. Υπάρχει σαφής συσχέτιση
νεογνικής νοσηρότητας και καθυστέρησης λήψης απόφασης επί αποκόλλησης με
συνοδό παθολογικό καρδιοτοκογράφημα.
Σε κυήσεις 20-34 εβδομάδων η
συντηρητική αντιμετώπιση έχει θέση επί μερικής αποκόλλησης και καλής
γενικής κατάστασης εμβρύου και εγκύου, με νοσηλεία, χορήγηση
κορτικοστεροειδών για πνευμονική ωρίμανση και, επί συσπάσεων, σε
επιλεγμένα περιστατικά με μερική αποκόλληση, τοκόλυση με θειικό
μαγνήσιο.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Antepartum Haemorrhage (Green-top Guideline No. 63) https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg63/
• Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. 2006 Oct. 108(4):1005-16.
• Shad H Deering, MD; Chief Editor: Carl V Smith, MD Abruptio Placentae
Treatment & Management
http://emedicine.medscape.com/article/252810-treatment
• Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία. Ενδομήτριος θάνατος ή γέννηση θνησιγενούς εμβρύου. Κατευθυντήρια Οδηγία Νο 21
